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Notice d'information - Saison 2019
(Conformément aux articles L321-1, L321-4, L321-5 et L321-6 du Code du Sport et de l’article L141-4 du Code des assurances) Fédération française de cyclotourisme Cette notice vous est remise par la FFCT dont vous êtes membre afin : • de vous informer qu’outre des garanties couvrant la responsabilité civile et la Défense pénale et Recours, vous pouvez bénéficier des garanties d’assurance de personne souscrites et qui vous sont proposées par la FFCT ; • d’attirer votre attention sur l’intérêt que vous avez à souscrire un contrat d’assurance de personne couvrant les accidents corporels auxquels peut vous exposer votre pratique sportive. En choisissant sa Formule d’assurance, le licencié choisit ses garanties :
Nature de la garantie	Mini Braquet	Petit Braquet	Grand Braquet
Responsabilité civile - Défense Pénale et Recours	Acquise	Acquise	Acquise
Décès accidentel	Non acquise	5 000 €	15 000 €
Décès ACV/AVC (1) : • En l’absence du test à l’effort de moins de 2 ans • En Présence du test à l’effort de moins de 2 ans	Non acquise Non acquise	1 500 € 3 000 €	2 500 € 7 500 €
Invalidité permanente totale (réductible partiellement selon le taux d’invalidité) sous déduction d’une franchise relative < 5 %	Non acquise	30 000 € versé en totalité si taux d’invalidité > 66 %	60 000 € versé en totalité si taux d’invalidité > 66 %
Frais médicaux prescrits y compris non remboursés par la Sécurité sociale, dont : • Prothèse dentaire : - par dent (maxi 4) - bris de prothèse • Lunette : - par verre - par monture • Réparation ou remplacement autre prothèse (médicale)	Non acquise	3 000 € 250 € 500 € 120 € 200 € 500 €	3 000 € 250 € 500 € 120 € 200 € 500 €
Frais de séjour dans un centre de rééducation en traumatologie sportive	Non acquise	3 000 €	3 000 €
Assistance dont : • Rapatriement • Prise en charge des frais médicaux, chirurgicaux ou d’hospitalisation à l’étranger et avance • Frais de recherches, de secours et d’évacuation	Non acquise	Frais réels 10 000 € 3 000 €	Frais réels 10 000 € 3 000 €
Dommages (Indemnisation vétusté déduite de 8 % par an max 70 %) : • Casque • Cardio-fréquencemètre (à fonction exclusive) • Équipements vestimentaires • GPS ( à l’exclusion du Smartphone) • Dommages au vélo y compris catastrophes naturelles	Non acquise	80 € 100 € Non acquise Non acquise Non acquise	80 € 100 € 160 € 300 € 1 500 €	Franchises 30 € 30 € 100 €
(1) Pour être valable le test à l’effort doit avoir été réalisé avant l’accident et au plus tard dans les 2 ans qui précédent la délivrance de la licence de l’année en cours. Attention : Le licencié Vélo-Balade FFCT ne peut prétendre aux capitaux décès ACV/AVC même avec la formule d’assurance Petit Braquet et Grand Braquet.
Demeurent exclus de la garantie des Accidents corporels :      1 Les accidents, maladies et infirmités survenus ou dont l’assuré avait connaissance avant la prise d’effet du contrat, ainsi que leurs suites, conséquences ou aggravations ;      2 Les suites, conséquences ou aggravations d’un état traumatique résultant de : • votre état alcoolique temporaire (taux d’alcoolémie égal ou supérieur au taux légal) ou chronique, l’usage de stupéfiants, barbituriques et tranquillisants hors prescription médicale, de stimulants, anabolisants et hallucinogènes, • votre participation à une rixe (sauf cas de légitime défense ou d’assistance à personne en danger), à un crime ou à un délit intentionnel, à des émeutes ou mouvements populaires et toute faute intentionnelle ou dolosive de votre part ou de celle du bénéficiaire, • la tentative de suicide, le suicide ;      3 Les accidents résultant de la conduite de tout véhicule sans permis ou certificat en état de validité, de compétitions (et leurs essais) comportant l’utilisation de véhicules ou embarcations à moteur sauf cas de participation à des concentrations automobiles non soumises à autorisation des pouvoirs publics ;      4 Les frais de voyage, de séjour et de cure dans les stations balnéaires, thermales ou climatiques ;      5 Les accidents relevant de la législation du travail.
Pour plus d’informations sur les garanties, vos obligations en cas de sinistre, renseignez-vous auprès de votre Club.
Les garanties optionnelles proposées si l’option est souscrite auprès du Club (bulletins N° 1 et N° 2 Annexe 2) : Les Indemnités journalières (Bulletin N° 1 Annexe 2) L’assureur garantit à l’assuré le versement d’Indemnités journalières en cas d’incapacité temporaire totale médicalement reconnue à la suite d’un accident survenu dans le cadre des activités garanties et dans les cas suivants : • Si l’Assuré exerce une activité professionnelle et est mis en arrêt de travail par décision médicale (base indemnitaire) l’assureur verse une indemnité journalière correspondant exclusivement à la perte réelle de revenu sans pouvoir dépasser la somme de 30 € par jour, à compter du 4ème jour d’arrêt et ce jusqu’au 365ème jour consécutif. Par perte réelle de revenu, on entend la différence entre la rémunération de l’activité professionnelle de l’Assuré (salaires, primes, honoraires, gratifications) servant de base à la déclaration annuelle à l’Administration Fiscale et les prestations versées par la Sécurité sociale et/ou tout autre régime similaire, régime complémentaire ou l’employeur. • Si l’Assuré est hospitalisé pendant une période supérieure à 4 jours, l’assureur verse une indemnité journalière forfaitaire de 30 € par jour, à compter du 4ème jour d’hospitalisation et ce, pendant une durée maximale de 90 jours d’hospitalisation. Cotisation : 25 € TTC en complément des formules Petit Braquet et Grand Braquet Complément de garantie Invalidité permanente et Décès (Bulletin N° 1 Annexe 2) Les sommes ci-dessous viennent s’ajouter à celles prévues par les formules Petit Braquet et Grand Braquet.
Garanties		Montant du capital supplémentaire
Décès (Tout événement d’origine cardio-vasculaire ou vasculo-cérébral/AVC est exclu)		25 000 €
Invalidité permanente totale (réductible partiellement selon le taux d’invalidité) sous déduction d’une franchise relative ≤ 5 %		50 000 €*
* En cas d’invalidité permanente partielle le montant de l’indemnité est égal au pourcentage du capital assuré correspondant au taux d’invalidé retenu. Cotisation : 20 € ou 40 € pour capitaux ci-dessus doublés
Garanties des Accidents de la Vie privée (Bulletin N° 2 Annexe 2) Toujours dans le souci d’apporter aux licenciés une meilleure couverture, nous vous proposons le contrat Garanties des Accidents de la Vie. Il permet de cousvrir les dommages corporels résultant d’un événement accidentel privé y compris à l’occasion des accidents sportifs et ce quelle que soit l’activité pratiquée. Ce contrat peut aussi garantir la pratique de sport dangereux tels que les sports sous-marin, les sports aériens, y compris ULM, parapente et deltaplane, les sports mécaniques lors de leurs compétitions et essais, ainsi que tous les sports pratiqués en qualité d’amateur par des sportifs inscrits sur les listes ministérielles de haut niveau. Vous êtes indemnisé en tenant compte des dommages subis : préjudices économiques, psychologiques, physiologiques et esthétiques jusqu’à 2 millions d’euros par personne. Le contrat peut être souscrit soit par une personne seule (réservé au célibataire sans enfant) soit pour la famille. Deux formules de garanties sont proposées (âge limite de souscription 68 ans) : • Formule 1 pour une indemnisation dès 25 % d’incapacité permanente. • Formule 2 pour une indemnisation dès 5 % d’incapacité permanente. Voir tarif dans le bulletin de souscription N° 2 Annexe 2.
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Déclaration du licencié - Saison 2019 À retourner obligatoirement au Club (ou à la FFCT pour les membres individuels) Je soussigné(e) _______________________________________________________ né(e) le :___/____/____________ Pour le mineur représentant légal de _ _____________________________________ né(e) le : ___/____/____________ Licencié de la FFCT à (nom du Club)________________________________________ Déclare : • Avoir pris connaissance du contenu de la présente notice d’information relative au contrat d’assurance souscrit par la FFCT auprès d’Allianz pour le compte de ses adhérents ; • Avoir été informé par la présente notice de l’intérêt que présente la souscription de garanties d’indemnités contractuelles (Décès, Invalidité Permanente, Frais médicaux, et Assistance) pour les personnes pratiquant une activité sportive relevant de la FFCT, • Avoir choisi une formule MB, PB ou GB et les options suivantes : Indemnité Journalière forfaitaire ∏     Complément Décès/Invalidité ∏ • Avoir souscrit au contrat individuel Garanties des Accidents de la Vie (GAV)   ∏ oui - ∏non • Ne retenir aucune option complémentaire proposée ∏ Fait à ___________________________________________________________________ le : ___/___/_______ Signature du licencié souscripteur (ou du représentant légal pour le mineur)

Télecharger : Declatation du licencie 2019
 

Renouvellement de licence d’une fédération sportive
Questionnaire de santé « QS – SPORT »
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*	OUI	NON
Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

Télecharger :Auto questionnaire

Attestation valable pendant 2 ans : licencié ayant rempli le questionnaire Santé
Le licencié qui souhaite renouveler sa licence devra désormais attester auprès de son club qu’il a répondu par la négative à toutes les rubriques figurant sur le questionnaire « QS-SPORT »
L’attestation doit prendre la forme suivante (il est conseillé de l’intégrer dans le formulaire d’inscription du club)
			rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr
Je soussigné M/Mme [Prénom NOM] :
 Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.
A Sainte Maure de Touraine			Le :		Signature
Pour les mineurs :
Je soussigné M/Mme [Prénom NOM] :
en ma qualité de représentant légal de [Prénom NOM] :
 Atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et a répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.
A Sainte Maure de Touraine			Le :		Signature
TéléchargerAttestation QS sport

ÉDÉRATION FRANÇAISE DE CYCLOTOURISME
Commission nationale sport santé
Examen médical du cyclotouriste
(Mise à jour du 09/08/2017)

Sur l’avis de la commission nationale sport santé, le comité directeur a estimé qu’il est de son devoir d’inciter les adhérents de la Fédération française de cyclotourisme à se soumettre régulièrement à un examen médical. De plus, à sa demande, l’assureur a accepté de lier la majoration de garantie décès par accident cardio-vasculaire ou vasculaire cérébral du contrat “ Petit Braquet" et "Grand Braquet” à la production d’un certificat médical de non contre indication.
La demande de licence FFCT "vélo-rando" s'accompagne obligatoirement de la production d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclotourisme tous les 5 ans.
Le licencié FFCT "vélo-sport" qui désire participer à des épreuves à temps et/ou à classement (dites cyclosportives) (1) doit produire un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclisme en compétition tous les ans.
Dans les deux cas le certificat médical est à fournir lors d'une première prise de licence.
Notre pratique, qu'elle soit compétitive ou non, est un sport susceptible d’amener les sollicitations cardiaques à leur maximum, ce qui constitue le facteur déclenchant de nombre d’accidents vasculaires, coronariens essentiellement.
Eu égard aux recommandations des sociétés de médecine du sport, il est vivement souhaitable ,après 45 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme, de consulter un médecin cardiologue qui décidera de l’opportunité d’une épreuve d’effort.
Nous sommes conscients du travail que constitue l’examen médical du sportif, et vous remercions de votre collaboration.

Le médecin fédéral national.

(1) Conformément aux dispositions de son règlement la FFCT n'organise pas ce type d'épreuves.
Nom : ……………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………… Sexe :......... Profession………………………………………………
Club d’affiliation :……………………………………………………: N° de licence

CERTIFICAT MÉDICAL

Je soussigné (e), Dr …………………………………………………………………… certifie avoir examiné ce jour
M. Mme. Mlle. …………………………………………………………………………………………………………………et qu’il (elle) ne présente pas de contre-indication à la pratique du Cyclotourisme.

A…...................................................le …………………………………

Signature et cachet du médecin : (Obligatoire avec ses coordonnées)

Document à présenter à un médecin du sport, votre médecin référant ou un autre médecin de votre choix pour la délivrance du certificat de non contre-indication et à conserver.
Les licenciés membres individuels doivent adresser obligatoirement une copie la FFCT.

2
EXAMEN MÉDICAL TYPE (FACULTATIF) pouvant être pré rempli par l’intéressé

Antécédents sportifs
Autres pratiques : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cyclotourisme : Depuis combien de temps ? ………………………………………………………………………………………..
Volume de pratique (km/an) : ……………………………………………………………………………………
Antécédents médicaux
Familiaux :

La ou lesquelles : …………………………………………………………………………………………………..........
Personnels :

  Age: plus de 45 ans ?

 
Examen clinique : Taille : …………………Poids : ……………….
IMC : Pds en Kg / (T en m)2 = …............ Périmètre abdominal:
Cardio-vasculaire :
Signes fonctionnels à l’effort oui  non 
Si OUI lesquels? (Palpitations, douleurs thoraciques, gène respiratoire,...)……………
Auscultation cardiaque :…………………………………………………………………………………………… TA de repos : ………………
Pouls de repos : …………
Pouls périphériques tous perçus :
ECG de repos (vivement recommandé)
Pulmonaire : Signes fonctionnels à l’effort oui  non 
Si OUI lesquels? (Toux, gène respiratoire, asthme,...) ……………………………………………
Appareil locomoteur : Rachis : ………………………………………………………………………………………………………… Membres supérieurs : …………………………………………………………………………………. Membres inférieurs : …………………………………………………………………………………….
Neurologique : Troubles de l’équilibre : épreuve de Romberg yeux fermés =
Troubles de la vision (corrigés ou pas) : ……………………………………………………… Troubles de l’audition (corrigés ou pas) : ……………………………………………………. Antécédent de crise convulsive : ………………………………………………………………….
Uro-génital : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Autres : État bucco-dentaire : …………………………………………………………………

Télécharger Examen medical 2019

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Demande de licence 3