Déclaration du licencié - Saison 2016

(A retourner obligatoirement au club)

Je soussigné(e):

né(e) le :

Pour le mineur représentant légal de :

né(e) le :

Licencié de la FFCT à (nom du club) :

* Avoir pris connaissance du contenu de la présente notice d'information relative au contrat d'assurance souscrit par la FFCT auprès d'Allianz pour le compte de ses adhérents;

* Avoir été informé par la présente notice de l'intérêt que présente la souscription de garanties d'indemnités contactuelles (Décès, invalidité permanente, Frais médicaux,

et Assistance) pour les personnes pratiquant une activité sortive relevant de la FFCT;

* Avoir choisi en complément des formules MB, PB ou GB les options suivantes:

Indemnité Journalière forfaitaire

Complément Décès/Invalidité

* Avoir souscrit au contrat individuel garanties des Accidents de la Vie (GAV)

OUI

NON

Ne retenir aucune option complémentaire proposée :

( x )

Fait à :

Le :

Signature :

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